58 572 55 00
rejestracja@jkmed.pl

Medycyna rodzinna
- Lekarz rodzinny – kto to?
- Nasi specjaliści
Aktualności
O nas
Blog
Kontakt

Deklaracja POZ

Browse

Strona główna
Deklaracja POZ

Deklaracja POZ – podstawowa opieka zdrowotna

Wybierz swojego lekarza i/lub pielęgniarkę środowiskową

Bardzo dziękujemy za przesłanie deklaracji wyboru lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej w Centrum Medycznym JKmed Wejherowo.

Już teraz możesz zapisać się na wizytę u wybranego lekarza specjalisty dzwoniąc pod numer 512 572 55 00. Przy pierwszej wizycie poprosimy Cię o podpisanie przesłanej deklaracji online w recepcji. Bardzo prosimy o zabranie ze sobą dowodu tożsamości.

Pozdrawiamy, zespół JKmed

POWRÓT NA STRONE GŁÓWNĄ

Placówka

Imię:

Nazwisko:

Nazwisko rodowe:

Data urodzenia:

Płeć:

Pesel:

Miasto i kod pocztowy:

Adres:

E-mail

Telefon:

Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego

Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona

Imię

Nazwisko

Numer telefonu

Ulica

Numer domu/mieszkania

Kod pocztowy i miejscowość

Imię

Nazwisko

Numer telefonu

Ulica

Numer domu/mieszkania

Kod pocztowy i miejscowość

W bieżącym roku dokonuję wyboru placówki:

po raz pierwszy po raz drugi po raz kolejny

okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

zmiana miejsca zamieszkania zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)

inna okoliczność

Wybór lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Lekarz

W bieżącym roku dokonuję wyboru lekarza:

po raz pierwszy po raz drugi po raz kolejny

okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

inna okoliczność

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wskazanych w formularzu powyżej. Administratorem danych osobowych Pani/Pana jest przez JKmed s.c. z siedzibą w Wejherowie ul. Szczukowskiej 7. Mam świadomość, iż podaję dane osobowe w pełni dobrowolnie i przysługuje mi w stosunku do nich prawo wglądu i ich poprawiania.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od JKmed s.c. z siedzibą w Wejherowie ul. Szczukowskiej 7 drogą elektroniczną, w tym za pośrednictwem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, przypomnień o wizytach, informacji o akcjach profilaktycznych oraz informacji promocyjnych i handlowych dotyczących produktów i usług przychodni JKmed s.c.

Adres JKmed

ul O. Szczukowskiej 7, Wejherowo

rejestracja@jkmed.pl

Telefon

58 572 55 00

Medycyna rodzinna JKmed

Wychodząc naprzeciw oczekiwaniom Pacjentów Wejherowa i okolic oraz chcąc zapewnić kompleksową opiekę medyczną 1 września 2017 roku uruchomiliśmy Poradnię Medycyny Rodzinnej, w której Pacjenci mogą złożyć deklarację POZ i przejść pod opiekę naszych lekarzy rodzinnych oraz pielęgniarki środowiskowej.

W naszej przychodni przyjmują doświadczeni i cenieni lekarze rodzinni, interniści, pediatrzy oraz pielęgniarki środowiskowe.

Współpracujemy z:

Call Now Button